Jeanine Glarner: wie läuft das bei der Angehörigenpflege bei Leistungsabrechnungen?

In einer Interpellation stellte Jeanine Glarner, FDP, Möriken-Wildegg, der regierung mehere Fragen zum Thema Leistungsabrechnungen und -überprüfungen bei der Angehörigenpflege. Wie drei Motionen der FDP-, Mitte- und SVP-Fraktionen vom 4. März 2025 aufzeigen, belastet das starke Wachstum der Angehörigenpflege die Restkosten der Gemeinden im Kanton Aargau stark, begründete Glarner den Vorstoss. Neben tariflichen, arbeitsrechtlichen und bezugsrechtlichen Fragen bestünden aber auch Fragen bezüglich der Leistungsabrechnungen sowie -überprüfungen bei der Angehörigenpflege.

Unter diesen Umständen gilt die Regelung

Nun liegt die Antwort des Regierungsrates vor. Sie schickt ihrer Antwort voran, dass Organisationen der Krankenpflege und Hilfe zu Hause gemäss bundesgerichtlicher Rechtsprechung für die allgemeine Grundpflege Angehörige ohne pflegerische Ausbildung anstellen. Sie dürfen die von den Angehörigen erbrachten Leistungen der Grundpflege über die obligatorische Krankenpflegeversicherung (OKP) abrechnen. Voraussetzung dafür ist, dass die Organisation im jeweiligen Kanton offiziell zugelassen ist und sich an die gesetzlichen Vorgaben hält.

Aargau hat verbindliche Regelung für angestellte pflegende Angehörige

Diese Leistungen müssen wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich sein. Der Kanton Aargau hat seit dem 1. Januar 2025 als einer der ersten Kantone eine verbindliche Regelung für angestellte pflegende Angehörige (der Regierungsrat hat Kenntnis von bisher fünf Kantonen, die einen separaten Restkostentarif für angestellte pflegende Angehörige eingeführt haben.

Tieferer Tarif für pflegende Angehörige als für Spitex

Die Pflegeverordnung verlangt die Deklaration der von angestellten pflegenden Angehörigen erbrachten Leistungen. Die Normkosten dieser Leistungen sind Fr. 10.– tiefer als die von angestammten Mitarbeitenden der Spitexorganisationen erbrachten Leistungen der Grundpflege. Das bedeutet, die Gemeinden bezahlen für jede verrechnete Stunde Grundpflege, die von angestellten pflegenden Angehörigen geleistet worden ist, Fr. 27.80 Restkosten. Leisten angestammte Mitarbeitende der Spitexorganisation eine Stunde Grundpflege, zahlen die Gemeinden Fr. 37.80 Restkosten.

Für Spitexorganisationen mit einer Leistungsvereinbarung (LV) mit der Gemeinde hat das Departement Gesundheit und Soziales (DGS) eine entsprechende Empfehlung zur Berücksichtigung des angepassten Restkostensatzes für durch angestellte pflegende Angehörige erbrachte Leistungen herausgegeben, weil für sie die Restkostenfinanzierung in der jeweiligen LV geregelt ist.

Zu den konkreten Fragen von Jeanine Glarner antwortet der Regierungsrat wiefolgt:

Zur Frage "Welchen Einfluss hat die Anstellung von Angehörigen bei einer Spitexorganisation auf die Hilflosenentschädigung AHV/IV? Gibt es eine Kürzung beim Anspruchsberechtigten?" Bei der Hilflosenentschädigung handelt es sich um eine Geldleistung, die im konkreten Fall nach der bestehenden objektiven Hilfs- und Überwachungsbedürftigkeit bemessen wird, unabhängig von den effektiv entstehenden Kosten oder der tatsächlichen Inanspruchnahme von Dienstleistungen Dritter. Die behinderungsbedingten Ausgaben werden demnach pauschal abgegolten. Die Leistung wird dem Anspruchsberechtigten ausbezahlt und steht diesem grundsätzlich zur freien Verfügung. Dabei ist zu berücksichtigen, dass bei der Bemessung der Hilflosigkeit auch nicht nur der Pflegebedarf berücksichtigt wird, sondern auch die persönliche Überwachungsbedürftigkeit oder die notwendige Unterstützung Dritter für die Pflege gesellschaftlicher Kontakte. Eine Kürzung bei der Hilflosenentschädigung AHV/IV erfolgt somit nicht.

Zur Frage "Sofern es keine Kürzung der Hilflosenentschädigung gibt, werden dann Pflegeleistungen von pflegenden Angehörigen mehrfach entschädigt?" In BGE 151 V 12 vom 29. August 2024 hat das Bundesgericht klargestellt, dass Pflegeleistungen, die von der OKP vergütet werden, nicht um den Betrag der Hilflosenentschädigung gekürzt werden dürfen. Eine solche Kürzung sei nicht gerechtfertigt, weil die Hilflosenentschädigung eine Geldleistung ist, während die Pflegeleistungen als Sachleistung gelten. Das Bundesgericht kommt damit zum Schluss, dass die Hilflosenentschädigung der Invalidenversicherung und die Pflegebeiträge der Krankenkassen nicht gleichartig sind. Beim Zusammenfallen von Hilflosenentschädigung der Invalidenversicherung mit der Grundpflegeentschädigung der Krankenversicherung tritt deshalb keine Überentschädigung gemäss Art. 69 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts ein, wie dies auch die SVA Aargau bestätige, so der Regierungsrat weiter.

Zur Frage "Sofern es zu Kürzungen der Hilflosenentschädigung kommt, welche Stelle ist für diese Kontrolle zuständig?" Es kommt zu keinen Kürzungen der Hilflosenentschädigung. Vor dem Entscheid des Bundesgerichts (BGE 151 V 1) haben die Krankenkassen teilweise einen Teil der Hilflosenentschädigung von ihren Leistungen für Massnahmen der Grundpflege abgezogen. Diese Praxis der Verrechnung ist seit dem obgenannten Bundesgerichtsentscheid nicht mehr zulässig.

Zur Frage "In welchen Gesetzen ist geregelt, dass sich bei Personen, die eine von der IV anerkannte Invalidität haben, Angehörige als pflegende Angehörige anstellen lassen können und dadurch das KVG beund die IV entlastet wird?" Die Finanzierung von Pflegeleistungen erfolgt auch bei Personen mit einer von der IV anerkannten Invalidität im Grundsatz nach den Bestimmungen des KVG (vgl. dazu auch die Ausführungen zur Frage 5). Das KVG und die dazugehörige KLV definieren Anforderungen, die erfüllt sein müssen, damit eine Pflegeleistung vergütet wird. Diese Bestimmungen unterscheiden jedoch nicht, ob die Pflege durch eine reguläre Mitarbeitende oder eine angestellte pflegende Angehörige erfolgt. In Bezug auf Assistenzbeiträge sieht das Bundesgesetz über die Invalidenversicherung (IVG) vor, dass Assistenzpersonen nicht mit der versicherten Person verheiratet, mit ihr in eingetragener Partnerschaft leben oder in direkter Linie mit ihr verwandt sein dürfen. Die Verordnung über die Vergütung von Krankheits- und Behinderungskosten bei den Ergänzungsleistungen sieht die Pflege und Betreuung zu Hause durch Familienangehörige vor.

Zur Frage "Erachtet es der Regierungsrat als richtig, dass die Angehörigenpflege über das KVG und die Restkosten der Gemeinden finanziert wird, wenn die Angehörigenpflege aufgrund einer von der IV anerkannten Invalidität und nicht aufgrund einer Krankheit erfolgt?" Gemäss Art. 25a KVG in Verbindung mit Art. 7 ff. KLV sei die Erbringung und Finanzierung ambulanter Pflegeleistungen an keine bestimmte Ursache der Pflegebedürftigkeit gebunden, lautet dazu die regierungsrätliche Antwort. Entscheidend sei, dass die Pflege medizinisch indiziert, ärztlich verordnet und durch eine anerkannte Organisation erbracht wird. Ebenso mache das KVG keinen Unterschied, ob die Pflege durch reguläre Mitarbeitende oder angestellte pflegende Angehörige erfolgt, solange die Anforderungen gemäss KLV und den Administrativverträgen Spitex erfüllt sind. Die Abrechnung über die OKP ist somit auch dann zulässig, wenn die Pflegebedürftigkeit auf eine von der IV anerkannte Invalidität zurückzuführen ist. Die Leistungen der IV richten sich demgegenüber nach dem IVG. Die Pflegeleistungen gemäss KVG und KLV fallen in der Regel nicht in den Zuständigkeitsbereich der IV, sondern bleiben Teil der Krankenversicherung, auch bei invaliditätsbedingter Pflegebedürftigkeit. Obwohl die OKP gemäss KVG grundsätzlich unabhängig von der Ursache der Pflegebedürftigkeit für ambulante Pflegeleistungen aufkommt, gelten in bestimmten Fällen Ausnahmen: Wenn die Pflegebedürftigkeit auf einen Unfall zurückzuführen ist, übernimmt primär die Unfallversicherung gemäss Bundesgesetz über die Unfallversicherung die Pflegekosten, sofern weiterhin eine medizinische Behandlung im Sinne des UVG erforderlich ist. Ebenso kann bei Kindern und Jugendlichen mit anerkannten Geburtsgebrechen die IV für bestimmte Pflegeleistungen aufkommen, wenn es sich um medizinisch indizierte, durch Fachpersonen erbrachte Pflege handelt (Behandlungspflege). Für die allgemeine Grundpflege bleibt die Krankenversicherung zuständig. In diesen Ausnahmefällen übernimmt die Krankenversicherung ihre Leistungen subsidiär, also nachrangig zur UV oder IV. Vor diesem Hintergrund ist es aus Sicht des geltenden Rechts folgerichtig, dass auch im Fall einer von der IV anerkannten Invalidität eine Abrechnung der Grundpflegeleistungen über das KVG erfolgt und die Gemeinden den vorgesehenen Restkostenanteil tragen. Der Regierungsrat weist darauf hin, dass allfällige normative Abgrenzungsfragen zwischen IV und KVG auf Bundesebene zu klären wären. Solange keine Gesetzesänderung erfolgt, ist der Kanton an die bestehenden rechtlichen Vorgaben gebunden.

Zur Frage "Sind aktuell diesbezüglich gesetzliche Korrekturen auf Bundesebene in Planung/Erarbeitung/Umsetzung?" Zurzeit ist die (23.4281) Motion Thomas Rechsteiner betreffend Pflege durch Angehörige verbindlich regeln3 im Schweizer Parlament hängig. Gemäss dieser wird der Bundesrat beauftragt, das KVG dahingehend anzupassen, dass durch Angehörige erbrachte Pflegeleistungen nur in Ausnahmefällen und unter klaren Vorgaben insbesondere hinsichtlich der zu erfüllenden Qualität zulasten der OKP abgerechnet werden dürfen. Der Bundesrat hat am 22. November 2023 die Motion zur Ablehnung empfohlen und angekündigt, die Fragen im Zusammenhang mit der Anstellung von pflegenden Angehörigen durch Organisationen der Krankenpflege und Hilfe zu Hause in einem Bericht zu vertiefen und die aktuelle Praxis darin zu analysieren. Am 7. Mai 2025 hat der Nationalrat als Erstrat die Motion angenommen.

Zur Frage "Welche Stellen kontrollieren, ob allfällige Kürzungen des Assistenzbeitrages tatsächlich erfolgen?" Die IV-Stelle prüft, ob jemand Anspruch auf Assistenzentschädigung hat. Der Assistenzbeitrag wird aufgrund des regelmässigen zeitlichen Hilfebedarfs der versicherten Person festgelegt. Für die Berechnung wird die Zeit abgezogen, die bereits über andere Leistungen gedeckt ist (Hilflosenentschädigung, Intensivpflegezuschlag für minderjährige Versicherte, Grundpflege gemäss KVG usw.). Der Assistenzbeitrag wird der versicherten Person gegen monatliche Vorlage einer Rechnung direkt ausbezahlt. In der Rechnung sind die tatsächlich geleisteten Assistenzstunden aufzuführen. Die Assistenzperson darf nicht mit der versicherten Person verheiratet sein, mit ihr in eingetragener Partnerschaft leben oder in direkter Linie mit ihr verwandt sein. Nicht anerkannt werden Hilfeleistungen, die während eines Aufenthalts in einer stationären (Heim, Spital, psychiatrische Klinik) oder teilstationären Institution (Werk-, Tages- und Eingliederungsstätte) erbracht werden. Hilfeleistungen von Organisationen sind auch nicht anerkannt.

Zur Frage "Die pflegenden Angehörigen haben eine Meldepflicht gegenüber der IV. Haben auch die Gemeinden eine Meldepflicht gegenüber der IV?" Gemäss Art. 31 Abs. 2 ATSG haben nur Stellen, die an der Durchführung der Sozialversicherung beteiligt sind, eine Meldeplicht gegenüber dem Versicherungsträger. Im Bereich der Ausgleichskasse sind die Kantone befugt, die Führung der Zweigstellen kantonaler Ausgleichskassen den Gemeinden zu übertragen (vgl. Art. 65 Bundesgesetz über die Alters- und Hinterlassenenversicherung in Verbindung mit der Verordnung über die Alters- und Hinterlassenenversicherung. Von dieser Regelung hat der Kanton Aargau Gebrauch gemacht. Die Gemeinden sind hierbei jedoch nur indirekt an der Durchführung der Sozialversicherung beteiligt, indem sie die Aargauer Bevölkerung über die Sozialversicherungen informieren. Anderweitige direkte Beteiligungen der Gemeinden an der Sozialversicherung sind für den Kanton Aargau zu verneinen.

Zur Frage "Dürfen die Gemeinden der IV eine Anstellung als pflegender Angehöriger melden?" Dem Regierungsrat ist kein Erlass ersichtlich, welcher die Gemeinden an einer (freiwilligen) Meldung hindern würde (vgl. Art. 31 ATSG).

Zur Frage "Haben die Gemeinden als Finanzierer der Restkosten ein Einsichtsrecht in die Rechnungen der privaten Spitexorganisationen?" Gemäss Pflegeverordnung ist das Departement Gesundheit und Soziales verpflichtet, den Gemeinden die für die Erfüllung ihrer Aufgaben erforderlichen Daten in geeigneter Form zur Verfügung zu stellen. Konkret sieht die Praxis heute wie folgt aus: Die Spitexorganisationen ohne Leistungsvereinbarung mit einer Gemeinde rechnen ihre Leistungen über die kantonale Clearingstelle ab. Diese prüft die Rechnungen und stellt den Gemeinden quartalsweise die Restkosten in Rechnung. Diese Rechnung zuhanden der Gemeinden enthält eine konsolidierte Zusammenstellung der abgerechneten Leistungen mit Angaben zu den Leistungsbezügerinnen und Leistungsbezügern und ist im Regelfall ausreichend informativ. Auf Anfrage stellt die Clearingstelle den Gemeinden eine detaillierte Rechnung zur Verfügung. Die Daten der Klientinnen und Klienten der Spitexorganisationen mit Leistungsvereinbarung werden der Gemeinde gemäss Leistungsvereinbarung zugestellt.

Zur Frage "Wie wird sichergestellt, dass die Patientenbeteiligung bei Erwachsenen durch die privaten Spitexorganisationen eingefordert wird?" Die Patientenbeteiligung entspricht einem Anteil der Restkosten. Die kantonale Clearingstelle zieht den jeweiligen Betrag für die Patientenbeteiligung bei der Berechnung der Leistungsvergütung automatisch ab. Bei Klientinnen und Klienten, die bei mehreren Spitexorganisationen Leistungen beziehen, wird der Betrag automatisch bei der Organisation in Abzug gebracht, die als Erste die Rechnung bei der Clearingstelle einreicht. Spitexorganisationen mit einer Leistungsvereinbarung haben die Restkostenfinanzierung in der Leistungsvereinbarung geregelt, unter Einbezug der Rechnungsstellung der Patientenbeteiligung an die Leistungsbezügerinnen und Leistungsbezüger. Sind an einem Tag mehrere Leistungserbringer im Einsatz, haben sich diese untereinander abzusprechen, damit die Patientenbeteiligung nicht mehrfach erhoben wird. Können sich die Leistungserbringer nicht einigen, haben gemäss Pflegeverordnung Leistungserbringer ohne Leistungsvereinbarung bei der Erhebung der Patientenbeteiligung Vorrang. Wird die Patientenbeteiligung nicht erhoben, fehlt der Spitexorganisation ein Teil der vorgesehenen Finanzierung, was zu direkten Einnahmenverlusten führt. Die Gemeinden werden dadurch nicht zusätzlich belastet.

Zur Frage "Könnten die Gemeinden bei ungerechtfertigter Leistungserbringung direkt bei Spitexorganisationen Geld zurückfordern?" Die Überprüfung der Leistungserbringung, das heisst die Prüfung, ob eine pflegerische Leistung sachlich und medizinisch gerechtfertigt ist, obliegt ausschliesslich den Krankenkassen. Sie sind gemäss Bundesrecht für die Prüfung der Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit (WZWKriterien gemäss Art. 32 KVG) der ärztlich verordneten Pflegeleistungen verantwortlich. Die kantonale Clearingstelle prüft im Rahmen der Rechnungsprüfung, ob eine gültige ärztliche Verordnung vorliegt und fordert im Fall einer Überschreitung der ärztlichen Verordnung den Nachweis ein, dass die Krankenkasse die Leistung gleichwohl akzeptiert. Ist dies der Fall, wird die Rechnung bezahlt, und für die Gemeinden besteht die Pflicht zur Mitfinanzierung der entsprechenden Restkosten. Eine direkte Rückforderung durch die Gemeinde gegenüber einer Spitexorganisation bei vermuteter ungerechtfertigter Leistungserbringung ist nicht vorgesehen. Bei vermuteten Unstimmigkeiten haben die Gemeinden jedoch die Möglichkeit, eine Beschwerde an die Abteilung Gesundheit des Departements Gesundheit und Soziales zu richten, die daraufhin im Rahmen ihrer Aufsichtsfunktion tätig wird.

Zur Frage "Ist eine Anstellung für die Angehörigenpflege bei einer privaten Spitexorganisation erlaubt, wenn keine Arbeitsbewilligung vorliegt?" Die Anstellung für die Angehörigenpflege erfolgt über ein entlöhntes und sozialversicherungsrechtlich abzurechnendes Arbeitsverhältnis gemäss Bundesgesetz betreffend die Ergänzung des Schweizerischen Zivilgesetzbuches. Da es sich um eine ausländerrechtlich relevante Erwerbstätigkeit im Sinne von Art. 11 des Bundesgesetzes über die Ausländerinnen und Ausländer und über die Integration handelt, brauche es eine entsprechende Arbeitsberechtigung. Fehlt die notwendige Arbeitsbewilligung, liegt ein strafrechtlich relevanter Gesetzesverstoss vor.

Zur Frage "Sind dem Regierungsrat Arbeitsverhältnisse zwischen privaten Spitexorganisationen und Personen bekannt, die keine Arbeitsbewilligung haben (bspw. Personen mit Ausweis N, S, abgewiesene Asylsuchende)? Wenn nein, gibt es diesbezüglich Aussagen seitens des Bundes oder anderweitiger Organisationen?" Dem Regierungsrat sind keine solche Arbeitsverhältnisse bekannt. Er hat auch keine Kenntnis von entsprechenden Aussagen anderer Behörden oder Organisationen.

Arbeitgebende unterliegen einer ausdrücklichen gesetzlichen Sorgfaltspflicht

Zur Frage "Wer überprüft, dass sich nur Personen bei privaten Spitexorganisationen für die Angehörigenpflege anstellen können, die auch tatsächlich eine Arbeitsbewilligung in der Schweiz haben?" Je nach Nationalität obliegt die Verantwortung zur Beantragung beziehungsweise zum Besitz einer Arbeitsbewilligung dem Arbeitgebenden und/oder Arbeitnehmenden. Für Anstellungen bei privaten Spitexorganisationen gelten diesbezüglich keine speziellen Regelungen oder Kontrollen. Vielmehr gelte wie in anderen Branchen die Selbstverantwortung der Beteiligten. Die Arbeitgebenden unterliegen einer ausdrücklichen gesetzlichen Sorgfaltspflicht. Gemäss dieser hat sich der Arbeitgebende vor dem Stellenantritt der Ausländerin oder des Ausländers durch Einsicht in den Ausweis oder durch Nachfrage bei den zuständigen Behörden zu vergewissern, dass die Berechtigung zur Erwerbstätigkeit in der Schweiz besteht.

Zur Frage "Wenn diese Überprüfung bisher niemand vornimmt, wer sollte sie gemäss Regierungsrat machen?" Die vorliegend interessierenden Anstellungen unterliegen wie jegliche andere Arbeitsverhältnisse den gesetzlichen Vorschriften und damit auch dem Ausländerrecht. Die Einhaltung des Ausländerrechts wird schon heute durch risikobasierte Stichprobenkontrollen insbesondere der Polizeibehörden und des kantonalen Kontrollorgans zur Bekämpfung der Schwarzarbeit überprüft. Dies kann auch Anstellungen bei privaten Spitexorganisationen betreffen. Weil dieser Bereich zumindest aktuell jedoch nicht als besonderes Risiko eingestuft werde und es sich um allfällige Einzelfälle handeln dürfte, käme entsprechenden Verdachtsmeldungen an die Behörden eine wichtige Bedeutung zu. Abschliessend hält der Regierungsrat fest, er sehe "weder die Notwendigkeit noch die Rechtfertigung für darüber hinaus gehende Spezialregelungen oder Spezialkontrollen bei der Anstellung von pflegenden Angehörigen".